Най-честите причини за лумбалната болка са заболявания на гръбначния стълб, предимно дегенеративно-дистрофични (остеохондроза, деформани на спондилоза) и пренапрежение на задните мускули. В допълнение, различни заболявания на коремните и тазовите органи, включително тумори, могат да причинят същите симптоми като херния диск, който компресира гръбначния корен.
Неслучайно такива пациенти се обръщат не само към невролози, но и към гинеколози, ортопедисти, уролози и най -вече, разбира се, на местни или семейни лекари.
Етиология и патогенеза на лумбалната болка
Според съвременните идеи най -честите причини за лумбалната болка са:
- патологични промени в гръбначния стълб, предимно дегенеративно-дистрофни;
- патологични промени в мускулите, най -често миофасциалният синдром;
- патологични промени в коремните органи;
- Болести на нервната система.
Рисковите фактори за лумбалната болка са:
- тежка физическа активност;
- неудобна работна стойка;
- нараняване;
- охлаждане, чернови;
- злоупотреба с алкохол;
- депресия и стрес;
- Професионални заболявания, свързани с излагане на високи температури (по -специално, в горещи магазини), радиационна енергия, внезапни температурни колебания и вибрации.
Сред прешлените причините за лумбалната болка са:
- Коренна исхемия (дискогенен радикуларен синдром, дискогенна радикулопатия), резултат от компресия на корена чрез дискова херния;
- Рефлексните мускулни синдроми, причината за които могат да бъдат дегенеративни промени в гръбначния стълб.
Различни функционални разстройства на лумбалния гръбначен стълб могат да играят определена роля за появата на болки в гърба, когато поради неправилна стойка настъпват блокове от междупрешленните стави и тяхната подвижност е нарушена. В ставите, разположени над и под блока, се развива компенсаторна хипермобилност, което води до мускулен спазъм.
Признаци за остро компресия на гръбначния канал
- изтръпване на перинеалната зона, слабост и изтръпване на краката;
- задържане на уриниране и дефекация;
- С компресията на гръбначния мозък се наблюдава намаляване на болката, последвано от усещане за изтръпване в тазовия пояс и крайници.
Лумбалната болка в детството и юношеството най -често се причинява от аномалии в развитието на гръбначния стълб. Спиналната бифида (спина бифида) се среща при 20% от възрастните. След изследване се разкриват хиперпигментация, рождени белези, множество белези и хиперкератоза на кожата в лумбалната област. Понякога се отбелязват инконтиненция на урината, трофични разстройства и слабост в краката.
Лумбалната болка може да бъде причинена от лумбаризация - преходът на S1 прешления във връзка с лумбалния гръбначен стълб - и сакрализацията - прикрепването на L5 прешления към сакрума. Тези аномалии се образуват поради индивидуални характеристики на развитието на напречните процеси на прешлените.
Нозологични форми
Почти всички пациенти се оплакват от болка в долната част на гърба. Заболяването се проявява предимно чрез възпаление на ниско движещи се стави (междупрешленни, костовертебрални, лумбосакрални стави) и гръбначни лигаменти. Постепенно се развива осификацията в тях, гръбначният стълб губи еластичност и функционална подвижност, става като бамбукова пръчка, крехка и лесно се ранява. В етапа на изразени клинични прояви на заболяването, подвижността на гърдите по време на дишането и в резултат на това жизненоважният капацитет на белите дробове значително намалява, което допринася за развитието на редица белодробни заболявания.
Спинални тумори
Прави се отличие между доброкачествени и злокачествени тумори, предимно произхождащи от гръбначния стълб и метастатичните. Доброкачествените тумори на гръбначния стълб (остеохондрома, хондрома, хемангиом) понякога са клинично безсимптомни. При хемангиом може да се появи фрактура на гръбначния стълб дори при незначителни външни влияния (патологична фрактура).
Злокачествените тумори, предимно метастатични, произхождат от простатата, матката, гърдата, белите дробове, надбъбречните жлези и други органи. Болката в този случай се среща много по -често, отколкото при доброкачествени тумори - обикновено устойчиви, болезнени, засилващи се с най -малкото движение, лишаване на пациенти от покой и сън. Характеризира се с прогресивно влошаване на състоянието, увеличаване на общото изтощение и изразени промени в кръвта. Рентгеновите лъчи, компютърната томография и магнитните резонансни изображения са от голямо значение за диагнозата.
Остеопороза
Основната причина за заболяването е намаляване на функцията на ендокринните жлези поради независимо заболяване или на фона на общото стареене на тялото. Остеопорозата може да се развие при пациенти, които приемат хормони, аминазин, антитуберкулозни лекарства и тетрациклин за дълго време. Радикуларните нарушения, придружаващи болката в гърба, възникват поради деформация на междупрешленната форамина, а гръбначните нарушения (миелопатия) възникват поради компресия на радикуломедуларната артерия или фрактура на прешлените, дори след леки наранявания.
Миофасален синдром
Миофасциалният синдром е основната причина за болки в гърба. Това може да възникне поради преразглеждане (по време на силна физическа активност), прекомерно удължаване и синини на мускули, нефизиологична поза по време на работа, реакция на емоционален стрес, скъсяване на един крак и дори плоски крака.
Миофасциалният синдром се характеризира с наличието на така наречените „задействащи“ зони (задействащи точки), налягане, върху което причинява болка, често излъчваща към съседните райони. В допълнение към синдрома на миофасциалната болка, причината за болката може да бъде и възпалителни мускулни заболявания - миозит.
Лумбалната болка често се среща поради заболявания на вътрешните органи: стомашни и дванадесетитни язви, панкреатит, холецистит, уролитиаза и др. Те могат да бъдат произнасяни и имитират картината на лумбаго или дискогенен лумбосакрален радикулит. Съществуват обаче и ясни разлики, благодарение на които е възможно да се разграничи реферираната болка от тази, произтичаща от заболявания на периферната нервна система, която се дължи на симптомите на основното заболяване.
Клинични симптоми на лумбална болка
Най -често се появява лумбална болка на възраст между 25 и 44 години. Има остри болки, които продължават по правило 2–3 седмици, а понякога и до 2 месеца и хронични болки - над 2 месеца.
Компресионните радикуларни синдроми (дискогенна радикулопатия) се характеризират с внезапно начало, често след тежко повдигане, внезапни движения или хипотермия. Симптомите зависят от местоположението на лезията. Появата на синдрома се основава на компресия на корена от херния диск, който се случва в резултат на дегенеративни процеси, улеснени от статични и динамични натоварвания, хормонални разстройства и наранявания (включително микротравматизация на гръбначния стълб). Най -често патологичният процес включва области на гръбначните корени от Dura Mater до междупрешленните форамери. В допълнение към дисковата херния, растежът на костите, промените в белезите в епидуралната тъкан и флавума на хипертрофирания лигамент може да участват в кореновата травма.
Горните лумбални корени (L1, L2, L3) са рядко засегнати: те представляват не повече от 3% от всички синдроми на лумбалната радикуларна. Коренът L4 е засегнат два пъти по-често (6%), причинявайки характерна клинична картина: лека болка по протежение на вътрешната и предната повърхност на бедрото, медиалната повърхност на крака, парестезия (усещане за изтръпване, парене, пълзене) в тази област; Лека слабост на квадрицепса мускул. Рефлексите на коляното се запазват и понякога дори се увеличават. Коренът L5 най -често се влияе (46%). Болката е локализирана в лумбалните и глутеалните области, по външната повърхност на бедрото, предната повърхност на долната част на краката до стъпалото и III-V пръстите. Често се придружава от намаляване на чувствителността на кожата на предната външна повърхност на крака и в силата в мускулите на разширението на третия до петия пръст. Пациентът е трудно да стои на петата си. С дългогодишна радикулопатия се развива хипотрофия на тибиалис предния мускул. Коренът S1 също често се влияе (45%). В този случай болката в долната част на гърба се излъчва по външната задна повърхност на бедрото, външната повърхност на долната част и краката. Изследването често разкрива хиполгезия на задната външна повърхност на крака, намалена здравина на мускулите на трицепса и флексорите на пръстите на краката. Трудно е такива пациенти да стоят на пръстите на краката си. Има намаляване или загуба на ахилесовия рефлекс.
Прешлен синдром на лумбалния рефлекс
Може да бъде остър или хроничен. Острата лумбална болка (LBP) (Lumbago, „Lumbago“) се среща в рамките на минути или часове, често изведнъж поради неудобни движения. Пробиването, стрелбата (като електрически шок) болка е локализирана в долната част на гърба, понякога излъчваща се към илиачния участък и задните части, рязко се засилва при кашлица, кихане и намалява при легнало, особено ако пациентът намери удобно положение. Движението в лумбалния гръбначен стълб е ограничено, лумбалните мускули са напрегнати, причинявайки симптома на Lasegue, често двустранни. Така пациентът лежи на гърба му с удължени крака. Лекарят едновременно огъва засегнатия крак в коляното и тазобедрената става. Това не причинява болка, тъй като при това положение на крака болният нерв е отпуснат. Тогава лекарят, оставяйки крака, огънат на тазобедрената става, започва да го изправя в коляното, като по този начин причинява напрежение върху седалищния нерв, което придава силна болка. Острата лумбодиния обикновено трае 5-6 дни, понякога по-малко. Първата атака завършва по -бързо от следващите. Многократните атаки на Lumbago са склонни да се развиват в хроничен LBP.
Нетипична болка в долната част на гърба
Има редица клинични симптоми, които са нетипични за болки в гърба, причинени от дегенеративни промени в гръбначния стълб или миофасциален синдром. Тези знаци включват:
- появата на болка в детството и юношеството;
- Нараняване на гърба малко преди появата на болка в долната част на гърба;
- Болки в гърба, придружени от треска или признаци на опиянение;
- гръбначен стълб;
- ректум, влагалище, и двата крака, болка в появата;
- свързване на болки в долната част на гърба с хранене, дефекация, сексуален контакт, уриниране;
- нонекологична патология (аменорея, дисменорея, вагинално изхвърляне), която се появи на фона на болката в долната част на гърба;
- повишена болка в долната част на гърба в хоризонтално положение и намалява във вертикално положение (симптом на Разолски, характерен за туморен процес в гръбначния стълб);
- постоянно увеличаване на болката за една до две седмици;
- крайници и появата на патологични рефлекси.
Методи за изследване
- Външно изследване и палпация на лумбалната област, идентифициране на сколиоза, мускулно напрежение, болка и тригерни точки;
- Определяне на обхвата на движение в лумбалния гръбначен стълб, области на загуба на мускули;
- изследване на неврологичния статус; Определяне на симптомите на напрежение (Ласейг, Васерман, Нери). [Проучване на симптома на Васерман: огъването на крака в колянната става при пациент в склонно положение причинява болка в бедрото. Проучване на симптома на Нери: Рязното огъване на главата към гърдите на пациент, лежащ на гърба му с прави крака, причинява остра болка в долната част на гърба и по протежение на седалищния нерв.];
- Проучване на състоянието на чувствителност, рефлекторна сфера, мускулен тонус, вегетативни нарушения (подуване, промени в цвета, температурата и влажността на кожата);
- Рентгенография, компютърно или магнитно -резонансно изображение на гръбначния стълб.
ЯМР е особено информативен
- Ултразвуково изследване на тазовите органи;
- гинекологичен преглед;
- Ако е необходимо, се провеждат допълнителни проучвания: цереброспинална течност, кръв и урина, сигмоидоскопия, колоноскопия, гастроскопия и др.
Лечение
Остра болка в долната част на гърба или обостряне на прешлени или миофасциални синдроми
Недиференцирано лечение. Нежен режим на двигателя. В случай на силна болка през първите дни, почивка на леглото и след това ходене по патерици, за да разтоварите гръбначния стълб. Леглото трябва да е трудно, а под матрака трябва да се поставя дървена дъска. За топлина се препоръчват вълнен шал, електрическа подложка за отопление и торбички с отоплен пясък или сол. Глахите имат благоприятен ефект: Finalgon, Tiger, Capsin, Diclofenac и др., Както и горчични мазилки и мазилка за пипер. Препоръчва се ултравиолетово облъчване в ерителни дози, пиявици (като се вземат предвид възможните противопоказания) и напояването на болезнената зона с етилхлорид.
Електрическите процедури имат аналгетичен ефект: транскутанна електроаналгезия, синусоидални модулирани токове, диадинамични токове, електрофореза с новокаин и др. Използването на рефлексология (акупунктура, лазерна терапия, каутеризация) е ефективно; Блокадите на Novocaine, масажът на налягането на тригерните точки.
Лекарствената терапия включва аналгетици, НСПВС; транквиланти и/или антидепресанти; Лекарства, които намаляват мускулното напрежение (мускулни релаксанти). В случай на артериална хипотония, тизанидин трябва да бъде предписан с голяма предпазливост поради хипотензивния си ефект. Ако се подозира подуване на корените на гръбначния стълб, се предписват диуретици.
Основните аналгетични лекарства са НСПВС, които често се използват неконтролируемо от пациентите, когато болката се засилва или се повтаря. Трябва да се отбележи, че дългосрочната употреба на НСПВС и аналгетици увеличава риска от усложнения от този тип терапия. В момента има голям избор от НСПВС. За пациенти, страдащи от болка в гръбначния стълб, поради наличието, ефективността и по-ниската вероятност от странични ефекти (стомашно-чревно кървене, диспепсия), предпочитаните „неселективни“ лекарства са диклофенак 100–150 mg/ден. Орално, интрамускулно, ректално, локално, ибупрофен и кетопрофен перорално 200 mg и локално, и сред „селективните“ - мелоксикам орално 7,5–15 mg/ден, нимесулид перорално 200 mg/ден.
При лечение с НСПВС могат да възникнат странични ефекти: гадене, повръщане, загуба на апетит, болка в епигастралната област. Възможен улцерогенен ефект. В някои случаи може да се появи язва и кървене в стомашно -чревния тракт. В допълнение се отбелязват главоболие, замаяност, сънливост и алергични реакции (кожен обрив и др.). Лечението е противопоказано за улцерозни процеси в стомашно -чревния тракт, бременност и кърмене. За да се предотврати и намали диспептичните симптоми, се препоръчва да се приемат НСПВС по време или след хранене и да се пият мляко. В допълнение, приемането на НСПВС, когато болката се увеличава заедно с други лекарства, които пациентът приема за лечение на съпътстващи заболявания, води, както се наблюдава при дългосрочното лечение на много хронични заболявания, до намаляване на придържането към лечението и в резултат на това недостатъчна ефективност на терапията.
Следователно, съвременните методи за консервативно лечение включват задължителната употреба на лекарства, които имат хондропротективни, хондростимулиращи ефекти и имат по -добър терапевтичен ефект от НСПВС. Лекарството Teraflex-Advance изцяло отговаря на тези изисквания, което е алтернатива на НСПВС за лека до умерена болка. Една капсула на лекарствения терафлекс-адванс съдържа 250 mg глюкозамин сулфат, 200 mg хондроитин сулфат и 100 mg ибупрофен. Хондроитин сулфат и глюкозамин участват в биосинтезата на съединителната тъкан, спомагат за предотвратяване на процесите на унищожаване на хрущяла и стимулиране на регенерацията на тъканите. Ибупрофен има аналгетични, противовъзпалителни и антипиретични ефекти. Механизмът на действие възниква поради селективното блокиране на циклооксигеназата (COX типове 1 и 2), основният ензим в метаболизма на арахидоновата киселина, което води до намаляване на синтеза на простагландини. Наличието на НСПВС в състава на лекарството Theraflex-Advance помага за увеличаване на обхвата на движение в ставите и намаляване на сутрешната скованост на ставите и гръбначния стълб. Трябва да се отбележи, че според R.J. Tallarida et al., Наличието на глюкозамин и ибупрофен в Theraflex-Advance осигурява синергизъм по отношение на аналгетичния ефект на последния. В допълнение, аналгетичният ефект на комбинацията от глюкозамин/ибупрофен се осигурява от 2,4 пъти по -ниска доза ибупрофен.
След облекчаване на болката е рационално да преминете към приемане на лекарството терафлекс, което съдържа активните съставки, хондроитин и глюкозамин. Teraflex се приема 1 капсула 3 пъти на ден. През първите три седмици и 1 капсула 2 пъти на ден. в следващите три седмици.
По -голямата част от пациентите, които приемат терафлекс, изпитват положителна динамика под формата на облекчаване на болката и намаляване на неврологичните симптоми. Лекарството се понася добре от пациенти, не се забелязват алергични прояви. Използването на терафлекс за дегенеративни заболявания на гръбначния стълб е рационално, особено при млади пациенти, както в комбинация с НСПВС, така и като монотерапия. В комбинация с НСПВС, аналгетичният ефект възниква 2 пъти по -бърз и необходимостта от терапевтични дози на НСПВС постепенно намалява.
В клиничната практика, за лезиите на периферната нервна система, включително тези, свързани с спинална остеохондроза, се използват витамини от В, които имат невротропен ефект, се използват широко. Традиционно се използва методът за алтернативно прилагане на витамини В1, В6 и В12, 1–2 ml всеки. интрамускулно с ежедневно редуване. Ходът на лечението е 2–4 седмици. Недостатъците на този метод включват използването на малки дози лекарства, които намаляват ефективността на лечението и нуждата от чести инжекции.
За дискогенна радикулопатия се използва терапия с сцепление: сцепление (включително под вода) в неврологична болница. За синдрома на миофасциал, след локално лечение (блокада на новокаин, напояване с етилхлорид, анестетични мехлеми), за няколко минути се прилага горещ компрес за мускулите.
Хронична лумбална болка от вертеброгенен или миогенен произход
В случай на дискова херния се препоръчва:
- носене на твърд корсет като „колан за повдигане на тежести“;
- избягване на внезапни движения и огъване, ограничаване на физическата активност;
- физикална терапия за създаване на мускулен корсет и възстановяване на мускулната подвижност;
- масаж;
- блокади на Новокаин;
- рефлексология;
- Физиотерапия: ултразвук, лазерна терапия, топлинна терапия;
- интрамускулна витаминова терапия (В1, В6, В12), мултивитамини с минерални добавки;
- За пароксизмална болка се предписва карбамазепин.
Лечение без лекарство
Въпреки наличието на ефективни средства за консервативно лечение, наличието на десетки техники, някои пациенти се нуждаят от хирургично лечение.
Показанията за хирургично лечение са разделени на относително и абсолютно. Абсолютната индикация за хирургично лечение е развитието на каудалния синдром, наличието на секвестриран херния междупрешленни дискове, синдром на радикуларна болка, който не намалява въпреки лечението. Развитието на радикуломиелоиземия също изисква спешна хирургическа интервенция, но след първите 12–24 часа показанията за операция в такива случаи стават относителни, първо, поради образуването на необратими промени в корените, и второ, тъй като в повечето случаи по време на лечението и рехабилитационните мерки, процеса регресира в рамките на приблизително 6 месеца. Същите периоди на регресия се наблюдават при забавени операции.
Относителните индикации включват неуспех на консервативно лечение и повтарящ се ишиас. Консервативната терапия не трябва да надвишава 3 месеца с продължителност. и продължават поне 6 седмици. Предполага се, че хирургичният подход в случаите на остър радикуларен синдром и неуспех на консервативно лечение е оправдан в рамките на първите 3 месеца. След появата на болка, за да се предотвратят хронични патологични промени в корена. Относителна индикация са случаи на изключително тежък синдром на болка, когато компонентът на болката е заменен с увеличаване на неврологичния дефицит.
Сред физиотерапевтичните процедури електрофорезата с протеолитичния ензим карипазим понастоящем се използва широко.
Известно е, че терапевтичната физическа подготовка и масаж са неразделна част от сложното лечение на пациенти с гръбначни лезии. Терапевтичната гимнастика преследва целите на общото укрепване на тялото, повишава ефективността, подобрява координацията на движенията и увеличаване на фитнеса. В този случай специалните упражнения са насочени към възстановяване на определени двигателни функции.